(서식WP-17-01)

	결재	접수	검토	승인

의뢰번호

품질시험ㆍ검사 의뢰서

① 시    료    명

		(	□	KS	□	비KS )

② 시험 ․ 검사종목

	(재고량 :		)

③ 시    료    량

④ 채 취 일 :

⑤ 시료 또는 자재생산국

⑥ 시료 채취 장소

	[회사명(생산업체):		]

⑦ 시 료 채 취 자

소속		담당업무		성명		(서명 또는 인)

⑧ 입    회    자

소속		담당업무		성명		(서명 또는 인)

⑨ 시험 및 시방기준

⑩ 성과 이용목적

⑪ 공사

개요

공 사 명

착 공 일

준공예정일

⑫ 발    주    자

⑬ 시 공 자

⑭ 국가중요시설 여부

[비고]

1. 국가중요시설 여부는 “국가중요시설(시설명)”로 적습니다.

2.  국가중요시설이란 대통령관저, 국회의사당, 대법원, 국가정보원, 중앙행정기관의 청사, 원자력발전소, 발전용량 100만㎾ 이상 발전소, 전국권으로 방송되는 공영 라디오ㆍTV방송국, 라디오방송 송신출력 500만㎾ 이상의 송신시설, 군사시설, 공항 및 댐 등을 말합니다.

｢건설기술 진흥법｣ 제60조제1항에 따라 품질시험ㆍ검사를 의뢰합니다.

의뢰인 상호 및 성명 :		(서명 또는 인)

핸드폰번호 :

주소 :

전자세금계산서 수취인

성명 :		e-mail :

TEL :		FAX :		H.P :

유의사항 :  1. 시료는 반드시 봉인하여 이 의뢰서와 함께 송부하여야 합니다.

2. 시료채취자는 품질관리자, 입회자는 감독원 또는 감리원, 의뢰인은 현장대리인으로

기록하시기 바랍니다.

비 고 :